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Seguro 101

Términos comunes que se usan cuando se habla de Planes de Seguro Médico para Individuos y Planes de Seguro Médico para Grupos. Aprende más al ver los videos informacionales del seguro médico patrocinados por Humana. Y asegúrate que puedes contestar estas preguntas sobre lo que necesitas de un seguro de salud.

PROVEEDOR –Una compañía de seguro que provee un plan de salud. Ejemplos serian Blue Cross, Aetna, Health Net, y varios otros. Un proveedor también podría ser una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO), la cual técnicamente no es una compañía de seguro, pero HMOs son proveedores de planes médicos.

RECLAMO –Una petición formal para que una compañía de seguro page un cobro médico. Un reclamo es llenado por un proveedor de tratamiento de salud como un doctor o un hospital a fin de ser reembolsado por los servicios provistos. Un reclamo debe ser aprobado por el proveedor para determinar si los servicios son cubiertos por el plan de salud. Si es aprobado, entonces el proveedor del servicio será pagado. Sin embargo, un reclamo también puede ser negado.

COSEGURO –Muchas veces, un individuo tendrá que pagar una porción del costo de los servicios que recibe, llamado co-seguro. Usualmente esta cantidad esta expresada como un porcentaje. Un ejemplo seria que un individuo fuera requerido a pagar 20% del cobro mientras el proveedor de seguro paga el 80%.

Cobertura de Seguro Médico COBRA –Acto de Reconciliación Universal Consolidado de 1985 (COBRA) es una ley federal que permite a los empleados y a sus dependes cubiertos a que temporalmente continúen la cobertura bajo el plan de seguro de su empleador cuando de otra forma no serían elegibles por la pérdida del empleo o por un cambio en el estatus familiar (como un divorcio). El costo completo de la continuación de la cobertura es pagada por el individuo. Lee más sobre Alternativos a COBRA.

Co-pago –La cantidad que un miembro paga por cada visita al doctor, receta, o servicio cubierto. Normalmente es una cantidad fija.
Deducible –Una porción de los costos que un miembro pagara de su bolsa en un año por los servicios cubiertos. Esta cantidad es pagada antes de que el seguro empiece a pagar por los beneficios.

Depende –Bajo la legislación de la reforma de cuidado de salud, un depende es definido como incluyendo a cualquier niño del participante que tenga menos de 26 años.  Nota que esta definición es solo para el propósito de determinar elegibilidad en una póliza de salud de grupo, y la definición de un depende en términos de impuestos sigue sin cambio. Ve la información expandida sobre los dependes y decide si tiene lógica mantener a hijos mayores de edad en tu plan de salud.

Plan de Grupo –Seguro médico que un miembro recibe por medio de un grupo (compañía o unión).

Cuestión Garantizada –Cobertura para un miembro de un grupo o un grupo es garantizada, y el miembro o el grupo no puede ser rechazado por el proveedor de seguro.

Agente de Seguro Médico (California) –Una persona la cual está licenciada por el estado (California) para vender seguro o quien puede proveer servicio a suscriptores.

HMO –Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) es un plan de salud pre-pagado en el cual un individuo (o empleador) paga una cantidad fija por mes sin importar la cantidad de cuidado que se administre o se reciba. Algunos HMOs, como Kaiser, contratan a sus propios doctores y construyen sus propios edificios médicos. Otros HMOs utilizan doctores de consultorios privados y hospitales.

Cobertura Médica de Salud para Individuo –Una póliza de seguro que se vende a individuos quienes no son elegibles para seguro médico bajo una póliza de grupo, elijen no inscribirse un una póliza de grupo, o necesitan más cobertura de la que se ofrece en su plan de grupo.

MAXIMO DEL BOLSILLO –Un límite a la cantidad de dinero que un individuo tendría que pagar en un año como su parte del costo o de co-seguro. Un ejemplo seria si un plan de salud tiene un máximo del bolsillo de $6,000. Esto quiere decir que si su deducible más su co-seguro llegaba a $6000, el proveedor pagaría el resto de los servicios en ese año.

PPO –Una organización de proveedor preferido (PPO) es una lista o grupo de doctores y proveedores de salud los cuales son contratados con un proveedor de seguro para dar servicios de cuidado de salud a los miembros de ese proveedor. Porque los proveedores de PPO han acordado proveer sus servicios a un precio descontado, si un miembro usa a un doctor fuera del plan de PPO o de la red, usualmente el miembro pagara más por el servicio. 

 

 

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